Triggerpunkte: Pathophysiologie und Behandlung

Entstehung und Definition von myofaszialen Triggerpunkten

Myofasziale Triggerpunkte (MTrP) sind klinisch eindeutig identifizierbare, schmerzhafte, pathologische Veränderungen in der Skelettmuskulatur. Es handelt sich um winzige Faseranteile in den Muskeln, die dauerhaft verkrampfen und verkürzen. Die häufigste Ursache hierfür ist wahrscheinlich eine Überbelastung oder Fehlbelastung des Muskels. Im Triggerpunkt ist die Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen gestört, so dass es zu einer Dauerkontraktion kommt, die ohne Behandlung selten verschwindet.

Schematische Darstellung eines Triggerpunktes. Viele dauerhaft verkrampfte Muskelfaserabschnitte ("contraction knots") bilden einen tastbaren Hartspannstrang ("taut band"), in dem Triggerpunkte entstehen können.

Die "Energy Crisis Theory" von myofaszialen Triggerpunkten: Durch Verletzungen des sarkoplasmatischen Retikulums kommt es zu einer unkontrollierten Freisetzung von Kalziumionen innerhalb der Muskelfasern. Das hat zur Folge, dass sich die Muskelfasern zusammenziehen, kleine Blutgefässe abdrücken und somit die Sauerstoffversorgung der Muskelfaser abnimmt. Ein Mangel an Sauerstoff wird als Energiekrise bezeichnet. Es kann zu lokalen entzündlichen Schmerzen und zu einer andauernden Kontraktion der betroffenen Muskelfasern kommen. Viele solche zusammengezogene Muskelfasern bilden einen myofaszialen Triggerpunkt.

Im Detail erklärt: Ausgelöst durch eine allgemein muskuläre Überlastung, z.B. durch eine Verletzung oder durch Fehlbelastungen, kann es zu winzig kleinen Rissen im sogenannten sarkoplasmatischen Retikulum der Skelettmuskulatur kommen. Das sarkoplasmatische Retikulum ist ein Membransystem innerhalb der Muskelfasern, das u.a. als Transportsystem und als Speicher von Kalziumionen dient. Verletzungen des sarkoplasmatischen Retikulums führen zu einer unkontrollierten Freisetzung von Kalziumionen und damit zu anhaltenden Kontraktionen der Muskelfaser, denn Kalziumionen haben in der Muskelfaser u.a. die Aufgabe, Kontraktionen auszulösen. Wird nun bei einer Verletzung die Muskelfaser mit Kalziumionen regelrecht überschwemmt, zieht sich die Muskelfaser ungehindert und anhaltend zusammen. Eine Vielzahl solcher Kontraktionen an einer Stelle im Muskel können einen Hartspannstrang bilden. Hartspannstränge können von ausgebildeten Fachpersonen ertastet werden. Durch die Kontraktionen der Muskelfasern werden kleinste Blutgefässe (sog. Kapillaren) zusammengedrückt. Dadurch wird der Muskel in dieser Zone schlechter durchblutet und es kommt zu einer Mangelversorgung des Muskels mit Sauerstoff. Dieser Zustand kann sich über lange Zeit aufrechterhalten, denn eine schlechte Sauerstoffversorgung des Muskels hat auch zur Folge, dass der Muskel zu schmerzen beginnt und sich erneut zusammenzieht. Man spricht dabei von der sogenannten "Energy Crisis Theory". Es entstehen myofasziale Triggerpunkte.

Schmerzen und Myofasziale Triggerpunkte

Wie bereits erwähnt, sind myofasziale Triggerpunkte eine der häufigsten Ursachen für chronische Schmerzen am Bewegungsapparat. Jedoch wurde ihre Bedeutung für die Schmerztherapie lange Zeit nicht erkannt. Das hat einen einfachen Grund: Der MTrP selbst schmerzt in der Regel kaum (oder nur bei direkter Ausübung von Druck), dafür strahlt der Schmerz in andere, angrenzende Körperregionen aus. Der Ort, an dem der Schmerz entsteht und der Ort, an dem er empfunden wird, können somit manchmal weit auseinander liegen. Die Quelle für Kreuzschmerzen kann zum Beispiel in der Bauchmuskulatur liegen und Kopfschmerzen können in der Nackenmuskulatur entstehen. Der ausstrahlende Schmerz ist ein charakteristisches Merkmal von myofaszialen Triggerpunkten und auch Grundlage für ihren Namen: Der „Trigger-Punkt“ löst Schmerzen in anderen Körperregionen aus (Englisch: „to trigger“ = auslösen).

Diagnose von myofaszialen Triggerpunkten

In der Fachliteratur und der Praxis haben sich vier Diagnose-Kriterien für myofasziale Triggerpunkte etabliert. Je mehr Kriterien gemeinsam auftreten, desto sicherer kann man von einem MTrP ausgehen.

Ein Hartspannstrang (verspanntes Muskelfaserbündel) in der Muskulatur
Eine druckempfindliche Zone im Hartspannstrang
Vom Triggerpunkt ausstrahlende Schmerzen
Lokale Zuckungsantwort des Hartspannstrangs bei mechanischer Stimulation des Triggerpunkts

Die Diagnosekriterien weisen bei spezifisch geschulten Fachpersonen eine sehr hohe Intertesterreliabilität auf. Das heisst, Triggerpunkte können von mit hoher Zuverlässigkeit diagnostiziert werden.

Beispiel eines häufigen Ausstrahlungsgebietes eines myofaszialen Triggerpunktes im M. trapezius. (Quelle: David G. Simons, MD, Janet G. Travell, MD & Lois Statham Simons “Myofascial Pain & Dysfunction - The Trigger Point Manual”, Volume 1, 1999)

Manuelle Triggerpunkt-Therapie an einem Oberschenkelmuskel (M. biceps femoris caput breve)

Dry Needling eines Unterarmmuskels (M. extensor carpi radialis longus)

Behandlung von myofaszialen Triggerpunkten

Die Ziele der Triggerpunkt-Therapie sind:

Durchblutungsverbesserung innerhalb der Triggerzone
Dehnen des Hartpannstranges
Lösen der umgebenden Faszien

Es gibt mehrere Möglichkeiten, Triggerpunkte zu behandeln. Am besten haben sich die Manuelle Triggerpunkt‐Therapie und das Dry Needling und die Kombination dieser beiden Techniken bewährt.

Die Manuelle Triggerpunkt-Therapie

Bei der Manuellen Triggerpunkt‐Therapie wird mit gezielten Behandlungsgriffen die Muskulatur, die Faszien und das Bindegewebe behandelt. Beim Dry Needling werden dazu sterile Einweg‐Akupunkturnadeln verwendet, um die veränderten Muskelstellen so zu beeinflussen, dass die normale Blutzirkulation in den Triggerpunkten wiederhergestellt wird und der fortgeleitete Schmerz verschwindet. Je präziser die Triggerpunkte behandelt werden, desto besser ist das Behandlungsresultat.

Das Dry Needling

Dry Needling des M. glutaeus medius

Unter Dry Needling versteht man sowohl die medikamentenfreie Nadelung von Triggerpunkten im Rahmen der Behandlung von myofaszialen Schmerzen und Dysfunktionssyndromen als auch die Behandlung von anderen Schmerzen am Bewegungsapparat mit sterilen Einweg-Akupunkturnadeln. Es existieren grundsätzlich zwei verschiedene Formen des Dry Needlings:

die intramuskuläre Stimulation, IMS und
das superfizielle Dry Needling, SDN.

Bei der IMS wird mit der Nadel direkt in den Triggerpunkt oder den Hartspannstrang gestochen. Dies löst eine lokale Zuckungsreaktion des Hartspannstranges aus. Die Zuckungsreaktion wird von vielen Patienten als lösend empfunden. Sie ist nicht nur das Zeichen für den Therapeut, den Triggerpunkt getroffen zu haben, sondern hat auch therapeutischen Wert: durch die Zuckungsreaktion werden vermutlich Verklebungen der Faszienstrukturen gelöst und die Entzündungsreaktion rund um den Triggerpunkt gesenkt. Dies haben mehrere wissenschaftliche Untersuchungen gezeigt.

Beim SDN wird die Nadel lediglich circa 3–4 mm schräg über dem Triggerpunkt respektive dem Schmerzpunkt in der Haut platziert. Dies löst verschiedene reflektorische schmerzlindernde Mechanismen via das Rückenmark und das Gehirn aus.

Eine weitere Variante des Dry Needlings ist die sogenannte Intramuskuläre Elektrische Stimulation, IMES. Bei der IMES werden mindestens zwei Nadeln in den Hartspannstrang eingeführt und über sehr feine TENS-Ströme stimuliert.

Die Wahl der richtigen Technik muss immer dem Patienten und seinen Beschwerden angepasst werden.